Пора менять менталитет врачей

Лучший способ — введение научно обоснованных стандартов лечения

Прошедший год преподнес неприятный сюрприз: согласно публикации экспертов ВОЗ, Россия оказалась на первом месте в Европе по уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. О причинах сложившейся ситуации и путях выхода из нее мы попросили рассказать главного кардиолога Минздрава России, директора НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России, академика РАМН Юрия БЕЛЕНКОВА.

— Юрий Никитич, почему все-таки мы оказались на первом месте в Европе по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний? Ведь за последние два года этот показатель в России не увеличивался.

— Дело в том, что за это время другие европейские страны сумели снизить показатели смертности. Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 54%. Это примерно тот же уровень, что и в западных странах, но у нас выше абсолютные показатели. В год от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирают 1 млн 260 тыс. человек, и львиная доля здесь принадлежит ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии с ее осложнениями — инфарктами миокарда и инсультами. Итак, все просто до банальности — чтобы снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, надо адекватно выявлять и лечить артериальную гипертонию и ишемическую болезнь сердца. Другого не дано.

— Вы надеетесь, что государственная программа по профилактике и лечению артериальной гипертонии сможет улучшить ситуацию?

— Многие страны, которые реально, на 25-27%, снизили смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, начинали с одного и того же: утверждали такие национальные программы. Государственная программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ", которая была утверждена в России в конце 2001 г., существует не только на бумаге, но и имеет неплохое финансовое наполнение, это одна из немногих программ, сейчас реально финансируемая. Средства поступают как из федерального бюджета отдельной строкой, напрямую через Минфин, так и из местных бюджетов. Хотя в основном это носит рекомендательный характер, более 40 субъектов Федерации приняли свои региональные программы в рамках федеральной, в остальных она находится на уровне обсуждения в законодательных собраниях.

Руководит исполнением программы первый заместитель министра здравоохранения России А.Вялков. Программа была утверждена премьер-министром и носит не только и даже не столько здравоохраненческий характер. Средства из федерального бюджета затрачиваются не на медицинские цели, а на формирование здорового образа жизни, точнее формирование мотивации быть здоровым. Это работа со средствами массовой информации, специальные школы для больных, страдающих артериальной гипертонией, создание специальных обучающих телевизионных программ и видеоклипов, рекламирующих здоровый образ жизни. Так поступили в западных странах, где стало престижно быть здоровым и, напротив, непрестижно курить, иметь высокое давление и не лечиться. Капля за каплей это приносит плоды.

— Но пока по нашему телевидению редко увидишь клипы о здоровом образе жизни...

— К сожалению, даже государственная программа по профилактике артериальной гипертонии не может сравниться по финансам, которые идут на рекламу пищевых добавок и циркониевых браслетов...

Но воздействовать на менталитет людей можно и другими способами. Попробуйте на Западе найти актера, который бы снимался в мало-мальски серьезной передаче с сигаретой в зубах — ничего у вас не получится, а у нас такое сплошь и рядом. Большая часть американцев занимается спортом, как говорится, от чистого сердца, но конгрессмены, например, просто должны это делать. Ежедневные пробежки вокруг Белого дома и Капитолия — это важная часть их политического имиджа. Наши известные политики тоже стали играть в волейбол, футбол. Сначала это может вызвать скептическую улыбку, но если заниматься спортом не ради кампании, а регулярно, и правильно это преподносить, то я обеими руками "за".

— Насколько я знаю, государственная программа по профилактике артериальной гипертонии не предусматривает бесплатное обеспечение гипотензивными препаратами пациентов, за исключением льготных категорий. Смогут ли больные лечиться на свои деньги, с учетом того, что препараты необходимо принимать постоянно?

— Часто наши врачи не назначают современные гипотензивные препараты, утверждая, что они слишком дорогие для пациентов. Я решил это проверить и зашел на днях в аптеку нашего Института кардиологии (а это обычная негосударственная аптека, каких в Москве сотни). И оказалось, что дороговизна всех современных гипотензивных средств — это миф. Из большого ассортимента я нашел самые дешевые бета-блокатор, ингибитор АПФ и мочегонный препарат, получилось, что общая стоимость месячного курса лечения больного артериальной гипертонией составила 156 руб. 40 коп. Пусть это не самые удобные для пациентов средства, их надо принимать не один, а два-три раза в день, но они входят в современный стандарт терапии артериальной гипертонии.

Так что хотя в аптеках много дорогостоящих препаратов, не надо спекулировать на том, что все ингибиторы АПФ недоступны для больных. Это как с автомобилями — есть "Ока", а есть "роллс-ройс", и на ту и на другую найдутся покупатели. Поэтому любой пациент может справиться с болезнью с помощью врача, если врач думающий. Конечно, можно назначить резерпин или раунатин, которых давно нет ни в одной рекомендации по лечению артериальной гипертонии, но надо подумать хотя бы чуть-чуть, сходить в аптеку и посмотреть, что сколько стоит. Пора изменить менталитет врачей в плане лечения и артериальной гипертонии, и ишемической болезни среда.

— Наверное, и пациентов тоже надо просвещать...

— Бесспорно, они имеют право на информацию о современных методах лечения своего заболевания. Гипертония имеет ярко выраженный наследственный компонент, и львиная доля больных — женщины. Конечно, у 18-летней девушки этого заболевания не будет, даже если и ее бабушка, и ее мама страдали этим заболеванием. Но риск заболеть во время беременности или сразу после родов уже есть, а к 30-35 годам — обязательно. Если бабушка и мама принимали раунатин, то и дочь тоже им будет лечиться. Задача врачей — предложить другие препараты. Пусть они будут дороже, но зато принесут пользу.

Я хочу перейти от частного к общему. Медицина нигде и никогда не бывает бесплатной, платит или государство, или страховые компании, или работодатель, или сам пациент. Страховые компании в западных странах не сразу стали оплачивать лечение гипертонии. Это результат долгой борьбы, которая продолжалась несколько десятилетий.

Каждый гражданин нашей страны может в какой-то степени повлиять на то, какие политики приходят к власти. Надо выбирать не тех руководителей регионов, кто только говорит, а тех, кто доказал на деле, что уделяет внимание здравоохранению. Пример — Москва или Самарская область, где неплохой уровень оказания медицинской помощи в больницах и поликлиниках.

— Но ведь многое определяется экономической ситуацией в регионе...

— Я и согласен, и не согласен с этим. Возьмите Волгоград, где есть прекрасный кардиологический центр, да и в целом кардиологическая служба работает эффективно, а ведь этот далеко не лучший в экономическом отношении регион. Там, где руководители по-настоящему болеют за здравоохранение, результат есть.

— Почему все страны начинали бороться именно с артериальной гипертонией?

— Там давно убедились в том, что это дает экономический эффект, который достигает максимума при рациональном раннем лечении мягкой артериальной гипертонии. Большинство трагических ситуаций возникает именно тогда, когда люди не знают о своей болезни, не лечатся вообще или лечатся неправильно, принимая гипотензивные препараты только тогда, когда у них подскакивает давление. Между тем основной принцип гипотензивной терапии состоит в том, что надо не сбивать повысившееся давление, а путем постоянного приема препаратов добиваться того, чтобы оно не повышалось. К сожалению, из 40 млн больных артериальной гипертонией в России эффективно лечатся лишь 5% мужчин и 17% женщин.

Эффективность от реализации программы по профилактике артериальной гипертонии основана на том, что это заболевание можно легко и дешево выявить — просто измерить артериальное давление, лечение артериальной гипертонии значительно дешевле и для пациента, и для государства, чем, например, лечение ишемической болезни сердца. Сегодня программа пошла, деньги выделяются, и через 5-7 лет мы благодаря ее реализации начнем снижать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Почему остается в тени вторая основная причина смертей от сердечно-сосудистых заболеваний — ишемическая болезнь сердца?

— Она требует гораздо больших средств как для диагностики, так и для лечения, и пока на современном уровне помочь всем больным в России невозможно. В нашем кардиокомплексе больным инфарктом миокарда в первые 6 часов развития заболевания моментально проводится коронарография и тромболизис, после чего сразу осуществляется ангиопластика, при необходимости ставится стент. Это позволяет спасти весь миокард, который при невыполнении этих процедур был бы обязательно поражен. А мы добиваемся того, что человек остается здоровым и через неделю может выходить на работу. Но главная проблема в том, что такая помощь стоит слишком дорого.

— Для пациентов в возрасте 40-60 лет, страдающих ишемической болезнью сердца, медикаментозное лечение уже не современно. Хотя международные сравнительные исследования доказали, что нет существенной разницы в продолжительности жизни у больных, получивших хирургическое и медикаментозное лечение, качество жизни на 10 порядков выше у тех, кому была сделана операция (аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика). Выбор остается за больным, а мой долг как врача объяснить ситуацию и предупредить, что с уважением отнесусь к любому решению пациента, но при отказе от хирургического лечения ему придется резко снизить темп жизни и подумать о возможности инвалидности.

Оптимальный вариант — это активное лечение ИБС в трудоспособном возрасте. 70-80% пациентам показаны ангиопластика и стентирование. Цель — оттянуть момент проведения аортокоронарного шунтирования как можно на более поздний срок. Обычно при правильном поведении пациентов и профилактическом приеме препаратов баллонная ангиопластика и стентирование обеспечивают им хорошее качество жизни на 5-7 лет. Технология стентирования развивается — совсем недавно появились новые импрегнированные стенты, покрытые специальным веществом, которое обеспечивает профилактику повторных стенозов. Новые малоинвазивные технологии позволяют человеку уже через неделю после операции вернуться к обычному ритму жизни. Таким образом, оптимальный алгоритм ведения мужчин трудоспособного возраста, страдающих ИБС, выглядит так: диагностическая коронарография, ангиопластика и стентирование при соответствующем поражении сосудов, 5-7 лет спустя — еще одна процедура, через такой же срок — аортокоронарное шунтирование. Данный алгоритм обеспечивает и сравнимую с европейскими странами продолжительность жизни, и хорошее ее качество, и нормальную работоспособность пациентов. К сожалению, баллонную ангиопластику и стентирование в России получают лишь около 1% пациентов, страдающих ИБС. Для сравнения: в странах Западной Европы и США этот показатель составляет 20-30%.

— А как быть, если заболевание начинает манифестировать с инфаркта миокарда?

— В таких случаях ситуация менее однозначная. Если нет приступов стенокардии, то пациента можно не оперировать, а лечить от атеросклероза. При стенокардии показана коронарография, а вопрос об операции решается в зависимости от количества пораженных сосудов.

К сожалению, поскольку любая процедура, которая проводится на коронарных сосудах, не ликвидирует основную причину патологии — атеросклероз, рецидив ишемической болезни сердца неизбежен. Чтобы отдалить его, пациенту, имеющему коронарный эпизод, необходимо принимать препараты, снижающие уровень холестерина и препятствующие образованию тромбов (статины и антиагреганты). По статинам ситуация в России просто катастрофическая, и не случайно международные исследования отмечают худшее состояние наших больных, перенесших инфаркт миокарда по сравнению с их товарищами по несчастью в странах Запада. Если в США и Великобритании статины принимают около 50% перенесших инфаркт, то у нас только 0,6%. Да, статины дорогие, но посмотрите на Аргентину и Бразилию. Экономическая ситуация у них достаточно тяжелая, но это не мешает 27% перенесших инфаркт принимать статины. Так что это опять же к вопросу о менталитете врачей и пациентов. В отличие от гипотензивной терапии, по статинам нет дешевых вариантов. Впрочем, и здесь есть путь снижения стоимости терапии — дженерики, стоимость которых в 2-3 меньше стоимости оригинальных препаратов.

Как всегда, самой дешевой является профилактика, которая сводится к нудному, но необходимому разговору о диете и прочих правилах здорового образа жизни.

— Но судя по последним научным данным, роль питания в возникновении атеросклероза не столь велика...

— Есть модифицированные и немодифицированные факторы риска ИБС. То, на что мы повлиять не можем, — это мужской пол, возраст старше 55 лет (кстати, заболевание за несколько последних десятилетий помолодело на 10 лет), наличие в семье случаев инфарктов миокарда. Но есть возможность воздействовать на уровень холестерина с помощью статинов или диеты. Неплохими средствами первичной профилактики показали себя ингибиторы АПФ, но это возможно только тогда, когда заболевание находится на самых ранних стадиях. Особое внимание следует обратить на людей, у которых имеется 3 и более фактора риска. Именно на них надо воздействовать всеми доступными средствами, убеждать их изменить свой образ жизни, даже влиять на них с помощью жен, которые могут направить мужчин на путь истинный.

— Юрий Никитич, вы говорили о необходимости изменения менталитета врачей. Один из лучших способов — введение научно обоснованных стандартов лечения...

— Такая работа идет. Стандарты по лечению сердечной недостаточности уже утверждены, на очереди — артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром.

Беседу вел Федор СМИРНОВ.

Источник: медгазета, #1, 2003